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1991

Die Psychotherapie der Schizophrenie – Eine der Wurzeln der heutigen Säuglingspsychiatrie

von Norman Elrod



Aus Zur Wesensbestimmung des Menschen, sechs Aufsätze von Norman Elrod (1994), herausgegeben von Hans Red, S. 89–115.

Frieda sagte mir [Joanne Greenberg], ich war nichts Besonderes für sie. Ich [McAfee] fragte Joanne, ob das bedeutete, dass Frieda Fromm-Reichmann in der Beziehung völlig neutral war. Joanne antwortete: «Nein, ich hatte immer das Gefühl, dass sie mich mochte. Wenn ich drohte, mich umzubrin­gen, sagte Frieda: ‹Nun, ich denke, das wäre verdammt schade nach unse­rem grossen Einsatz all diese Jahre hindurch, verdammt schade.› Aber zwi­schen den Zeilen gab sie mir, vielleicht ein wenig traurig, zu verstehen: ‹Du tust, was du tun musst, Joanne, und ich tu, was ich muss.› Aber Frieda sah mehr als meine Krankheit in mir, und ich gefiel ihr, und das tat mir gut, weil niemand sonst mich gern hatte. Das Tolle war, dass sie das Gesunde, nicht das Kranke in mir gern hatte. Sie mochte die Seite von mir, die scher­zen konnte, und die Seite, die seiltanzte. Sie hatte gern, was ich schrieb. Mein Quengeln hatte sie nicht gern. Mein Reklamieren hatte sie nicht gern. Sie hatte es nicht gern, wenn ich nicht Klartext sprach.»
Joanne Greenberg im Gespräch mit Laurice McAfee1)

Ich werde zur Welt halten. Voll und ganz.
Hannah Green2)

…  der Erforscher zwischenmenschlicher Beziehungen bewegt sich im­mer auf Messers Schneide: Objektive Daten sind für die Beschreibung und Mitteilung unerlässlich, immer aber besteht die Gefahr, dass sie die allen Beziehungen eigene Komplexität und Intersubjektivität ignorieren.
Berry Brazelton und Bertrand Cramer3)

Ich möchte die These zur Diskussion stellen, dass die Säuglingspsychiat­rie, die wir seit den 70er Jahren kennen, eine ihrer Wurzeln in der psy­choanalytisch geprägten Psychotherapie der Schizophrenie hat. Ich den­ke, gewisse Anstösse, die von der psychoanalytisch geprägten Psycho­therapie der Schizophrenie ausgingen, forderten psychiatrisch-psychoana­lytisch Tätige in der Klinik sowie akademische Entwicklungspsycholo­ginnen und -psychologen dazu heraus, ihre bisherigen Mutmassungen über die Entwicklung der Persönlichkeit neu zu überprüfen, ganz beson­ders im Hinblick auf die ersten drei oder vier Lebensjahre. Einige der Grundfragen, die sich stellten, waren: Stimmt die Behauptung vieler psy­choanalytisch denkender und therapeutisch tätiger Personen, dass je frü­her die Kinder psychisch traumatisiert werden, desto schwerwiegender die Psychopathologie im späteren Leben ist? Oder: Ist der Begriff des Ichs notwendig, um die Entwicklung des Säuglings und des Kleinkindes adäquat zu verstehen? Oder: Lässt sich mit Mitteln der modernen Säug­lingsforschung die Annahme fast aller psychoanalytischen Theorien der Schizophrenie und der Psychotherapie der Schizophrenie bestätigen, dass eine Libido existiert und eine zentrale Rolle bei der Entstehung der Per­sönlichkeit spielt? Und: Wenn aber die Libido nicht die Hauptquelle des zielgerichteten Erlebens und Verhaltens ist, wie ist dann die Motivation des Menschen aufzufassen? Wie können eventuell neue Gesichtspunkte und Einsichten helfen, Menschen, die als schizophren diagnostiziert sind, psychotherapeutisch zu behandeln?

Ich will jetzt nicht auf Antworten zu diesen Fragen eingehen. Mir ist es im Moment wichtig, festzustellen, dass die heutige Säuglingsforschung auf dem Hintergrund der Psychotherapie der Schizophrenie keine sterile, lediglich eine persönlich befriedigende akademisch-technizistische Ange­legenheit ist. Die Säuglingsforschung steht für mich in enger Verbindung zur Therapie, ähnlich der Psychoanalyse, die Sigmund Freud immer als eine Sache des Kurierens und Forschens zugleich verstand.

*

Zur Erläuterung meiner These über die Einflüsse der psychoanaly­tischen Schizophrenietherapie auf die Säuglingspsychiatrie möchte ich mich auf das Leben und Werk Paul Federns beziehen. Paul Federn war ein Psychoanalytiker, der das Ich des psychisch schwer gestörten Men­schen respektierte und Menschen mit erheblichen Ichstörungen psycho­therapeutisch sehr erfolgreich behandelte.4) Die Kranken waren für Paul Federn zwar behindert, aber nicht prinzipiell unfähig und auch nicht ab­geneigt, mit einem Mitmenschen Kontakt aufzunehmen und zu pflegen, der ihnen aufrichtig, freundlich und verständnisvoll entgegentrat. Auch chronisch schizophrene Patientinnen und Patienten zeigten sich fähig und willig, sich «in vernünftiger Weise»5) mit ihren Problemen zu befassen. Ei­ne der Voraussetzungen dafür war, schrieb Paul Federn, dass die helfen­de Person die Welt, in der die psychisch kranke Person lebte, annahm; in­dem die als nicht-krank geltende Person diese Welt kennenlernte, konnte sie erfahren, was oft verzerrte Ausdrucksweisen bedeuteten und wie «wohl-motiviert» die Handlungen und Reaktionen der Kranken waren.6)

«Wohl-motiviert»!? Paul Federn machte sich Gedanken über die Ge­nese der Gemüts- und Geisteskrankheiten, über die möglichen Ursachen dieser Störungen. Was führt dazu, gemüts- und/oder geisteskrank zu wer­den, fragte er sich. Und eine seiner Antworten, so entnehme ich seinen Texten, lautete: Die entscheidenden Ursachen der psychotischen Erkran­kung sind organischer Art, die Psychosen können nur auf somatischem Weg geheilt werden, «freilich bei gleichzeitiger psychischer Behand­lung»7).

Eine andere Antwort Paul Federns auf die Frage nach der Ursache des psychischen Leidens, das wir Schizophrenie nennen, entsprang hin­gegen der Feststellung, die Geisteskranken benehmen sich oft so, als hät­ten sie nie ausreichend in einer Dyade oder in Beziehungen gelebt, in de­nen sie die Hingabebereitschaft ihres Gegenübers erfahren konnten. Sie hatten zwar Milch, aber keinen Honig bekommen. Die Person oder Per­sonen, die sie als Mutter kennengelernt hatten, hatten in der Regel das getan, was gesellschaftlich von ihnen erwartet worden war, aber es hatte ihnen das gewisse Etwas gefehlt, das Paul Federns Mitarbeiterin Gertrud Schwing die «Mütterlichkeit» nannte. Wie Schwing schrieb: «Alle unsere Kranken haben die ‹mütterliche Mutter› entbehrt.»8)

In den 30er Jahren, in denen Schwing dies mitteilte, machte eine an­dere Psychoanalytikerin in Genf sehr ähnliche Erfahrungen mit einer schi­zophrenen Patientin. Ich denke an Mme. Séchehaye und ihre Patientin Renée und an die psychotherapeutische Methode, die Séchehaye entwi­ckelte, um ihre Mütterlichkeit im Umgang mit Renée in adäquater Form einzubringen, an die symbolische Verwirklichung.9)

Noch eine Frau suchte damals einen psychoanalytischen Zugang zum als schizophren diagnostizierten Kranken. Frieda Fromm-Reichmann in Chestnut Lodge, USA, nahm wie Paul Federn und Gertrud Schwing an, dass schwere Störungen in der Zweierbeziehung des Kleinkindes mit der Mutter nachhaltig ungünstige Auswirkungen auf die Entwicklung haben. So verstand sie ihre in sich zurückgezogene Patientin, die anscheinend nichts an sich herankommen liess, als eine Person, die durch die radikale Vermeidung eines offenen Austausches mit ihren Mitmenschen zwar un­zählige Chancen, sich zu entwickeln, verpasste, aber der Gefahr entging, «wieder einmal abgelehnt» zu werden, so wie sie dies oft in der frühen Kindheit erfahren hatte.10) «Wohl-motiviert» war also dieses Verhalten, das «eine schwere zwischenmenschliche Schwierigkeit» offenlegte, nicht we­gen einer genetischen Programmierung, sondern die Patientin wollte mit den ihr zur Verfügung stehenden Mitteln noch Schlimmeres im zwischen­menschlichen Bereich verhindern, z.B. Wutausbrüche gegen als bedroh­lich erlebte Personen.

Nun, wir finden in der Fachliteratur die Annahme, dass Fromm-Reichmann ihre schizophrenen Patientinnen und Patienten als Produkte einer «schizophrenogenen Mutter» ansah. Das stimmt, wenn wir die Ar­beit dieser Frau undifferenziert vermitteln. Sie schrieb z.B. im Jahre 1948 tatsächlich von der «schizophrenogenen Mutter»11). Aus einem Werk über Fromm-Reichmann12) erfahre ich, dass sie sich bereits Mitte der 40er Jahre Gedanken über mögliche krankmachende Einflüsse der Mutter auf das Kleinkind machte. Während einer Konferenz im Jahre 1944 sagte sie zu einem Kollegen bei einer Fallbesprechung, dass nur die Patientin uns hel­fen kann, sie zu verstehen. Guter Wille, beruhigende Worte, Schulwissen und Vertrautheit mit der psychotherapeutischen Technik helfen gewiss, aber damit alleine ist nichts Therapeutisches getan. Die Tatsache, dass die Patientin spricht und der Therapeut geschickt genug ist, sie am Spre­chen zu halten, ganz gleich, ob der Inhalt relevant oder irrelevant ist, «wird nichts bewirken, um die Kur zu fördern»13). Die Patientin gilt als schizophren, betonte Fromm-Reichmann, und wir selbst sind nicht schi­zophren genug, um annehmen zu dürfen, unsere Sinngebungen entsprä­chen denjenigen der Patientin. Darum ist es umso notwendiger zuzuhö­ren. Vielleicht erzählt die Patientin, sagte Fromm-Reichmann, «was ihre Mutter ihr angetan hat, und das ist das, was zählt»14).

Soweit ich sehe, hatte allerdings Fromm-Reichmann keinesfalls ein dogmatisch festgelegtes Bild von den Müttern, deren Kinder später als schizophren diagnostiziert werden. Ihre Ansicht entsprach zum Teil der von Schwing, und in diesem Geist schrieb Fromm-Reichmann,

dass die psychologische und soziale Rolle der Mutter in der Fa­milie nicht fixiert, sondern je nach der historischen Periode, dem Lande und dem Kulturkreis verschieden ist. Wir wissen noch nicht, wie weit die Haltung der Mutter biologisch bestimmt ist und wie weit sie dem Einfluss der Kultur unterliegt. Unsere Vor­schläge für eine ideale und wünschenswerte mütterliche Haltung sind daher ihrerseits auch nicht spezifisch für die Hal­tung der Mutter an sich. Sie sind vielmehr Vorschläge für ein mütterliches Prinzip. Dieses Prinzip sollte jede Art elterlichen Dominierens ersetzen und den Kindern jene Sicherheit der Lie­be geben, die die grundlegende psychische Voraussetzung für ihr normales Wachstum und ihre spätere Entwicklung zur Frei­heit und Unabhängigkeit ist. Das sollte die ideale elterliche Ein­stellung sein, ob nun der Vater oder die Mutter in den betreffen­den Kulturen mehr gilt.15)

Ein Beispiel aus einer Psychotherapie von Fromm-Reichmann illust­riert diese Auffassung. McAfee berichtet aus einem 1985 geführten Inter­view mit Joanne Greenberg, die von 1948 bis 1952 als Patientin in Chest­nut Lodge lebte und von Fromm-Reichmann behandelt wurde. Greenberg ist unter dem Namen Hannah Green als Autorin von Ich hab dir nie einen Rosengarten versprochen in vielen Ländern bekannt geworden:

Als das Gespräch auf Probleme in der Behandlung kam, die mit der Familie zu tun hatten, erinnerte sich Joanne, dass Frieda bei der Realitätsprüfung äusserst hilfreich war. Joanne sagte: «Meine Mutter hatte Gewichtsprobleme und hielt ständig zwanghaft Diät, sie ass nichts, wissen Sie, und doch pflegte sie, für alle die leckersten Kuchen, Süssigkeiten und Backwaren zu backen und sie danach in fast aggressiver Weise selber nicht zu essen. Frieda war die erste, die das mit meinen eigenen Ge­wichtsproblemen in Zusammenhang brachte und sagte: ‹Was heisst das? Sie backt Kuchen und stellt diese Backwaren her. Mein Gott, ich habe ein Weihnachtsgeschenk von Deiner Mut­ter bekommen, Du würdest es nicht glauben.› Ich sagte: ‹Oh, sie isst diese Sachen niemals selber.› Frieda antwortete: ‹Ja, ver­dammt noch mal, was solltest Du dabei tun? Wo passtest Du da hinein?› Ich sagte: ‹Nun, ich nehme an, ich sollte in Wirklichkeit die Sachen auch nicht essen.›

Fast alles, was in der Familie geschah, brachte ich niemals zu­sammen – tageweise Ambivalenz und so weiter hinsichtlich der Familiengewohnheiten. Ich denke nicht, dass Frieda sich so ver­hielt, um meine Eltern anzugreifen. Sie sagte mir, meine Mutter sei psychisch o.k. und meinte: ‹Deine Mutter ist nicht geistes­krank, und ich denke nicht, dass Du damit durchkommst, wenn Du ihr die Schuld zuschiebst oder sie in den Dreck ziehst.› Sie gebrauchte nicht genau diese Worte, eher sagte sie: ‹Deine Mut­ter hat gemacht, was sie konnte.›»16)

John Rosen hingegen baute seine Behandlungsmethode, die er «Di­rekte Analyse» nannte – eine Bezeichnung, die von Paul Federn stammt –, weitgehend auf der Prämisse auf, dass der Mensch, den wir für schi­zophren halten, von einer Mutter erzogen wird, die in ihrem Muttersein erheblich gestört ist.17) Er meinte in einem Vortrag, den er am 8. Novem­ber 1947 im Rahmen einer Veranstaltung der Washington Psychoanalytic Group hielt und den Frieda Fromm-Reichmann damals möglicherweise auch hörte, da sie in dieser Gegend lebte, dass die Mütter schizophrener Patientinnen und Patienten ihre Kinder in den ersten 18 Monaten nicht lieben können und dass dies die Ursache der Krankheit sei.18) Nicht dass die Mütter sich dieser Unfähigkeit bewusst seien! Rosen schrieb: «Was der Säugling leidet, mag nichts mit den bewussten Gefühlen oder dem Verhalten der Mutter zu tun haben.»19)

Rosen stützte seine These vor allem auf Forschungsergebnisse von Kata Levy, Margaret Ribble, René Spitz und Margaret Fries, die darauf hingewiesen hatten, dass es kaum möglich ist, dass das Kind eine Grund­ablehnung und eine Feindseligkeit in der elterlichen Einstellung zu ihm nicht wahrnimmt. Wörtlich schrieb Rosen:

Noch so viel bewusste Korrektur oder unbewusste Überkom­pensation kann vor dem Kind nicht die grundlegende Tatsache verbergen, dass es ungeliebt ist. Positive und negative Gedan­ken und Affekte, egal, wie geringfügig oder wie tief verdrängt sie sind, können sich auf Wegen mitteilen, die weit direkter und primärer sind, als wir uns das bisher vorgestellt haben. Dieser Prozess, der heute an verschiedenen Fronten erforscht wird, er­reicht vermutlich seinen höchsten Wirkungsgrad bei Neugebo­renen, wenn andere Kommunikationsmittel zwischen Mutter und Kind relativ unentwickelt sind und wenn sein biologischer Nutzen höchst wichtig wäre. Die Bedeutung dieses Prozesses, in dem der Säugling mütterliche Affektstörungen ihm gegenüber mitbekommt und verstärkt, ist offensichtlich. Wo mütterliche Ablehnung auftritt, ist sie unentrinnbar und muss notwendiger­weise traumatogen sein.20)

Rosen bezog sich bei seinen Argumenten auf Sigmund Freud, der geschrieben hatte: «Es ist sehr bemerkenswert, dass das Ubw eines Men­schen mit Umgehung des Bw auf das Ubw eines anderen reagieren kann.»21) Aus diesem Blickwinkel ist natürlich der Einwand von Manfred Bleuler und Silvano Arieti, «dass es viele Schizophrenien gibt, bei denen die ursprüngliche Beziehung nicht nachweisbar gestört war» 22), nicht rele­vant.

Solche Überlegungen, die der Pionier Rosen anstellte, regten seine Kolleginnen und Kollegen an, die sprachliche Interaktion zwischen dem schizophrenen Kranken und seiner Mutter so genau wie möglich zu un­tersuchen; und so kamen z.B. einige dieser Leute auf die Begriffe des Double-bind 23) und der Pseudogegenseitigkeit.24)

Rosen brachte mit seinem Glauben an die heilenden Kräfte der Di­rekten Analyse die grosse Hoffnung zum Ausdruck, die Laien und viele Fachkräfte nach dem Ende des Zweiten Weltkriegs in das Wirkungsver­mögen der Psychoanalyse setzten. Damals, wie Edward Weinshel schreibt, genoss die Psychoanalyse eine «enorme Popularität», und es existierte ein «ungeheuer übertriebenes und fast peinlich extravagantes Bild von der Psychoanalyse», ein Bild, in das sich «viele Psychoanalyti­ker verliebten»25). In diesem Zeitgeist sehe ich Rosens Begeisterung und Einsatz für die «gute Sache» stehen, d. h. für die Psychoanalyse in der Form der Direkten Analyse bei der Behandlung der Schizophrenie.

Nun, wie wir wissen, geriet Rosen in Schwierigkeiten, seine Be­hauptung, die Direkte Analyse habe die eine oder andere Person von der Schizophrenie befreit, zu belegen. Auch die Schlussfolgerungen der wis­senschaftlichen Personen, auf die er sich stützte, kamen unter Beschuss. Ich denke z.B. an René Spitz und an die mit seinem Namen eng verbun­dene Deprivationshypothese. Nach Meinrad Perrez vertrat Spitz die Auf­fassung, «dass die totale Entbehrung der Mutterliebe in der Frühkindheit zum körperlichen Verfall, zum Stillstand der Entwicklung (Hospitalis­mus) führen könne, der in Idiotie, Katatonie (mit Krampfzuständen und Wahnvorstellungen) oder Kriminalität münden könne»26). Perrez schreibt weiter: «Säuglinge, die zwischen dem sechsten und dem achten Lebens­monat keine Mutterliebe erfahren, entwickeln nach Spitz eine eigene Art der Depression. Seine Vermutungen stützte er auf Untersuchungen, die er in Säuglingsheimen und Frauengefängnissen durchgeführt hatte.»27)

Im deutschsprachigen Raum hat Cécile Ernst die soeben geschilderte Deprivationshypothese von Spitz dezidiert in Zweifel gezogen, ja aus der Sicht von Perrez hat Ernst in Zusammenarbeit mit Nikolaus von Luckner die fehlende Beweiskraft dieser These aufgezeigt. Perrez meint: «Ernst und von Luckner stellen mit Recht fest, dass .. Spitz seine Hypothesen  nicht empirisch bestätigen konnte», wobei, wie Perrez bemerkt, das nicht ausschliesst, «dass andere Forscher den Wahrheitsgehalt dieser Vermutung» noch beweisen könnten.28)

In diesem Sinne haben Wolfgang Tress und Gerhard Reister die Be­rechtigung des Angriffes auf Spitz hinterfragt. Sie hielten sich für ver­pflichtet, die von Ernst und von Luckner aufgestellte Behauptung zu überprüfen, die sie wie folgt wiedergeben: «Negative Umwelteinflüsse der Frühzeit zeitigen keine nachteiligen Spätwirkungen im Erwachse­nenalter.»29) Die beiden Kritiker führen Forschungsresultate und Überle­gungen an, die der Position von Ernst und von Luckner widersprechen.

Ernst weiss sich in einer Replik glänzend zu verteidigen. Die Ärztin und Psychologin aus Zürich legt vor allem Gewicht auf zwei Thesen, 1) dass die leibliche Mutter weitgehend nicht als Garant für die psychische Gesundheit ihres Kindes verstanden werden kann und 2) dass die Kinder in den ersten 18 bis 20 Monaten ihres Lebens unzähligen Risiken ausge­setzt sind, wobei es noch unklar ist, was als Risikoindikator und was als Risikofaktor zu bezeichnen ist.30) Hier scheint Ernst mit Wynne, so wie ihn Benedetti vermittelt, einig zu sein. Benedetti schreibt: Wynne hat

in den letzten 10 Jahren die Frage der Kausalität eher offen ge­lassen und sich auf die Erforschung der «Risikokinder» (high-risk-children) konzentriert: Welche neuropsychologischen, psy­chodynamischen, behavioristischen Befunde lassen die Entwick­lung einer Schizophrenie von der Kindheit zum Erwachsenenal­ter bei einer nachweisbaren Prädisposition zu derselben voraus­sagen? Eventuelle Korrelationen könnten später auf pathogeneti­sche Momente hinweisen und psychohygienische Massnahmen rechtfertigen.31)

Darüber hinaus, argumentiert Ernst, werden die Kinder auch in den Jahren nach Aneignung der Sprache mit Umwelteinflüssen, die in erheb­licher Art entwicklungsstörend sind, konfrontiert. Sie bezieht sich auf die Kavai-Studie32) und schreibt,

dass Betreuung durch mehrere Personen mit regelmässiger Be­rufstätigkeit der Mutter das Risiko von psychischen und sozia­len Problemen in der Adoleszenz – unter den sozialen Bedin­gungen eines Entwicklungslandes – senkt. Trennung von der Mutter erweist sich nicht als Risikofaktor an sich, sondern nur dann, wenn sie durch familiäre Spannung verursacht ist – und damit jahrelange weitere Belastungen voraussehen lässt …

Die Untersuchung von Schepank (1987) … zeigt, dass belas­tende Bedingungen in den ersten sechs Lebensjahren das Risiko späterer Erkrankung – beim Vorliegen entsprechender Lebens­ereignisse – nicht mehr und nicht weniger erhöhen als belasten­de Bedingungen zwischen sieben und zwölf Jahren. Das spricht gegen eine erhöhte Umweltsensibilität in den ersten Lebensjah­ren. Übrigens möchte ich betonen, dass die von mir postulierte relative Umweltresistenz für psychische Spätschäden sich auf die ersten 18–20 Monate bezieht, in welchen die Menschenkin­der extrem hilflos und abhängig sind. Ich möchte mich gegen die Insinuation wehren, es sei gleichgültig, wie man Kleinkinder be­handle: schlechter Umgang kann, vor allem im Rahmen einer genetischen oder organischen Vulnerabilität, ein negatives Selbstbild erzeugen, welches weitere negative Entwicklungen auslöst. Es erscheint mir aber bis zum Gegenbeweis plausibel, dass die Sensibilität für bleibende Wirkungen von Umweltein­flüssen nicht in den ersten drei Jahren am höchsten ist und nach­her sinkt …, sondern nach der frühesten Kindheit mit der Ent­wicklung des Erinnerungsvermögens, der kognitiven Fähigkei­ten und mit der Entfaltung allfälliger genetischer Vulnerabilität allmählich ansteigt. Dem gesunden Menschenverstand muss es einleuchten, dass Umwelteinflüsse um so wichtiger werden, je aktiver das Kind der Umwelt entgegentreten kann und je aktiver ihm die Umwelt belohnend und strafend entgegentritt.33)

Ich habe nicht vor, mich mit Frau Ernst bezüglich der Frage anzule­gen, ob der «gesunde Menschenverstand» oder eine Psychologie des Un­bewussten im Sinne Freuds uns mehr hilft, die psychischen Vorgänge und Zustände im Säuglingsalter und beim schizophrenen Patienten zu begrei­fen. Auch verzichte ich darauf, mit Frau Ernst über die Bedeutung der Menge der «belastenden Bedingungen in den ersten sechs Lebensjahren» und in den Jahren zwischen sieben und zwölf zu debattieren. Wollen die Leserinnen und Leser meiner Schrift mehr über dieses Thema erfahren, empfehle ich ihnen eine Arbeit von John Bowlby,34) in der er einiges über die Rezeptionsgeschichte und die Weiterentwicklung der Deprivations­theorie schrieb. Auskünfte über die psychoanalytischen Arbeitshypothe­sen zur Ätiologie der schweren Geisteskrankheiten lassen sich in einer Publikation von Martin Willick finden.35)

Paul Federn, Gertrud Schwing, Marguerite Séchehaye, Frieda Fromm-Reichmann und John Rosen erforschten auf jeden Fall nicht die Risikofaktoren im Säuglings- und Kleinkindalter, die spätere Erkrankun­gen verursachen bzw. mitverursachen könnten. Diese Psychoanalytike­rinnen und Psychoanalytiker sahen sich mit psychisch schwergestörten Adoleszenten und/oder erwachsenen Menschen konfrontiert, die ihnen erzählten, dass in ihrer Kindheit für sie einiges in ihrer Beziehung zur Mutter nicht gestimmt habe und dass diese «Störung», wie ein chronisch schizophrener Patient von mir sagte, einen sehr nachhaltigen Einfluss auf ihr Leben gehabt habe, wobei sie sich auch so benahmen, als könnten sie mit dieser Erfahrung nicht leben.

In der Psychotherapie der Schizophrenie ist, um mit Ludwig Bins­wanger zu sprechen, die innere Lebensgeschichte ausschlaggebend.36) Die innere Lebensgeschichte steht aber sehr häufig, wie Klaus Ernst, der Gatte von Cécile Ernst, bereits in den 60er Jahren schrieb, in Diskrepanz zur «objektiven Nachweisbarkeit». So stellte Klaus Ernst seinerzeit in ei­ner Untersuchung zur Erkennbarkeit des pathogenen Milieus von Schizo­phrenen bei der Anamnesenerhebung fest, dass bei «der Mehrzahl derje­nigen Patienten .., die in sozial geordneten Verhältnissen aufgewachsen» waren, «die wesentliche emotionelle Kindheitssituation im Rahmen der üblichen klinischen Abklärung verborgen» blieb.37)

Das Wort «verborgen» halte ich für wichtig, weil gerade die Psycho­therapie der Schizophrenie und der aus meiner Sicht geistig anregende Zweig der Säuglingspsychiatrie sich nicht nur mit dem sichtbaren Ver­halten, sondern auch mit dem Erleben befassen und das Verhältnis der beiden zueinander untersuchen und beurteilen.

*

Zu den Säuglingspsychiatern heute, die sich zum Verhalten und zur inneren Lebensgeschichte von Kindern äussern, die noch nicht oder nicht lange sprechen können, gehört Daniel Stern. Sein Buch, The Interper­sonal World of the Infant, erschien erstmals 1985 und hat ähnlich Wellen geschlagen wie Direct Analysis von John Rosen, das 1953 herauskam. Nur ist Stern viel umfassender als seinerzeit Rosen dafür ausgebildet, sei­ne psychoanalytische Arbeit, in diesem Fall mit Kindern unter vier Jah­ren, im akademischen und im klinischen Sinne wissenschaftlich durchzu­führen und gegen Kritik zu verteidigen.

Einer der beachtlichen Verdienste Sterns ist, dass er wie z.B. auch Robert Emde,38) Michael Basch 39) und Joseph Lichtenberg,40) um nur einige von vielen zu nennen, Brücken zwischen Psychoanalyse, akademischer Entwicklungspsychologie und Neurobiologie schlägt. So hat Stern bei der Aufarbeitung der kognitiven und affektiven Entwicklungspsychologie be­reits einiges geleistet, indem er die Forschungsresultate in seine Überle­gungen über die Herausbildung des Selbst auf einleuchtende, allgemein verständliche Art einbauen konnte.41)

Stern hätte seine grosse Leistung nicht vollbringen können, wenn er stur an allen psychoanalytischen Grundpositionen festgehalten hätte. Psy­choanalyse ist für ihn nicht nur eine Menschenlehre, eine Untersuchungs­methode und eine Therapie, sondern auch eine Haltung. So kann er eige­ne Konzepte zur Entwicklungstheorie formulieren, ohne dies als Distan­zierung von Freud verstehen zu müssen. Ähnlich verfuhr Paul Federn, dessen Ichpsychologie sich von der üblichen psychoanalytischen Ich-Psy­chologie deutlich unterscheidet.

Stern hat, im Klartext gesprochen, wie andere Psychoanalytikerinnen und Psychoanalytiker – z.B. wie Jochen Stork 42) – eingesehen, dass die Kinderforschung und -therapie beides braucht, sowohl die Verhaltensbe­obachtung als auch die Bezugnahme auf die psychische Realität. Aus­schlaggebend ist nicht mehr allein das Kind im Kopf der Mutter, die Vor­stellung vom Kind im Kopf des Vaters, das Bild des Kindes, das sich der Vormund macht, das Symbol des Kindes, das für den Pfarrer von Bedeu­tung ist. All diese Vorstellungen vom Kind einschliesslich derjenigen von Sigmund Freud, Anna Freud, Melanie Klein oder Margaret Mahler müs­sen sich mit dem Säugling konfrontieren lassen, wie er anscheinend wirk­lich ist, dem Säugling der Videokameras, der Tonbandgeräte und anderer technischer Apparate.

Im Zusammenhang mit der Verhaltensforschung sind Beobachtungs­techniken entwickelt worden, die, wie Brazelton und Cramer schreiben, Verhaltensweisen registrieren, die «mit dem blossen Auge nicht wahr­nehmbar»43) sind, so z.B. bei der Bild-für-Bild-Analyse eines Videofilms. Was das Heben und Senken der Stimme betrifft, helfen Geräusch-Spekt­rographen die Unterschiede herauszuarbeiten. Kurz:

Da Säuglinge ihren inneren Zustand weder mit Worten noch durch symbolisches Spiel mitteilen können, muss ihr beobacht­bares Verhalten als Ausdruck ihres subjektiven Erlebens unter­sucht werden. Die Beobachtung des Verhaltens eines Babys ist deshalb für die Beurteilung von entscheidender Wichtigkeit … Videoaufzeichnungen sind hierbei ein unersetzliches Werkzeug, dessen Nutzen durch die analytische Auswertung kürzester Bildfolgen noch erhöht wird.44)

Die alten psychoanalytischen Überlegungen über eine undifferenzie­te Matrix, über die Libido als Stosskraft für das ganze Wachstum und die entscheidende Entwicklung, über Autismus, Narzissmus, halluzinatori­sches Erleben der Säuglinge sowie Symbiose, Trennung und Herausbil­dung von Selbst und Objekt scheinen mehr oder weniger ausreichend fal­sifiziert zu sein. Wir haben in der Psychoanalyse eingesehen, dass Phan­tasie, Einfühlung und Introspektion im Dienste konstruktiven und re-kon­struktiven Theoretisierens nicht ausreichen, um Kinder im vorsprachli­chen Alter adäquat zu verstehen.

Wie reagiert der Psychoanalytiker Emde auf diese Entwicklung? Er ist optimistisch. Als Schüler von Spitz, der tief in einer medizinisch-bio­logischen, psychoanalytischen Betrachtungsweise verwurzelt war und sich bemühte, die Tatsachen für sich sprechen zu lassen, scheint Emde nicht vor irgendwelchen Forschungsresultaten in der Neurobiologie zu­rückzuscheuen, auch wenn diese Befunde überlieferte psychoanalytische Thesen eventuell falsifizieren. Nein, für Emde 45) ist es klar, dass sich die Psychoanalyse wie jede Wissenschaft laufend inhaltlich verändert, ohne dabei aufzuhören, als Psychoanalyse zu existieren. Er schliesst sich Stern an, der schreibt: «Genauso wie sich Säuglinge entwickeln müssen, müs­sen das unsere Theorien darüber tun, und zwar hinsichtlich dessen, was sie an Erfahrungen machen und wer sie sind.»46)

*

In der Psychotherapie der Schizophrenie sehe ich ganz besonders Christian Müller hinter dieser Position stehen. Müller war in den 50er Jahren voll mit dabei, als diese Form der Psychotherapie im Burghölzli begann. In einer Schrift aus den 70er Jahren erfahren wir, wie Müller die­se Anfangszeit etwa 25 Jahre später im Rückblick erlebte. Sein Optimis­mus war keineswegs weniger überzeugend als der Emdes. Damals sah sich Müller, so schreibt er, als eine Art Glaubensritter, der mit Gleichge­sinnten auszog, den Kampf gegen die Krankheit Schizophrenie aufzuneh­men. Er meinte: «Jeder Schizophrene ist einer individuellen psychothera­peutischen Behandlung zugänglich, alle Symptome sind im Prinzip psy­chologisch verstehbar und damit reversibel. Es darf keine autistische Ver­sandung geben, wir müssen sie verhindern, und wir können es dank einer hingebungsvollen, opferbereiten Partnerschaft mit dem Kranken, dank unserem Wissen um die Hintergründe seines Andersseins.»47)

Der Müller der 70er Jahre, ja auch der der 90er Jahre geht an das Problem Schizophrenie in verschiedener Hinsicht anders heran. Seine Sorge um die Kranken ist aber geblieben. Er glaubt weiter an eine Zu­kunft, in der Termini wie «schizophrener Endzustand», «ausgebrannt», «versandet» und «verblödet» endgültig verschwunden sind 48) und fordert als Psychoanalytiker, tatkräftig Therapieformen zu entwickeln, «welche dem Schizophrenen erlauben, nicht nur physisch zu überleben, sondern neue Existenzweisen zu finden»49).

Ich meine, ähnliches haben viele Vertreterinnen und Vertreter der Psychoanalyse gesagt. Wir sind wieder beim Bild von Milch und Honig. Das Säuglingsalter überleben die meisten von uns, die Milch reicht aus. Ob wir aber Honig in dieser Zeit bekommen, und wenn ja, unter welchen Bedingungen, das ist oft eine komplizierte, ambivalente Angelegenheit. Dem Säugling ausreichend Milch und Honig zu geben, das ist lange keine Selbstverständlichkeit, mindestens für viele in der Psychoanalyse Tätige.

Ich persönlich sehe Emdes und Müllers Optimismus von einem um­fassenden Realismus getragen, vereint mit einer Art Treue zu unserer Welt. Das Bild entnehme ich dem Roman von Hannah Green (Joanne Greenberg) und dem Interview mit Greenberg, das 21 Jahre nach dem Ersterscheinen des Romans stattfand. Im Roman erfährt die schizophrene Patientin immer wieder, dass sie selbst es in der Hand hat, gesund zu werden, und zwar zunächst durch den Grundsatzentscheid für diese Welt, in der wir leben. So gibt die Therapeutin der Patientin im Roman zu ver­stehen, dass sie zwar gewissermassen in der Wüste geboren und aufgezo­gen wurde, dass sie deshalb nicht wissen kann, «was für reiche und fruchtbare Länder es gibt – nur eben ausserhalb» ihres Gesichtskreises,50) dass es aber gerade darum geht, sich auf die Suche nach diesen Ländern zu machen. Im Interview mit McAfee berichtet Greenberg, dass Fromm-Reichmann «psychotische Erkrankung und Gesundheit nicht als die Ex­trempunkte eines Kontinuums betrachtete, sondern als vollkommen ver­schiedene, voneinander getrennte Erfahrungen»51). Fromm-Reichmann un­terstrich von der ersten Begegnung an, dass sie sich als reale Person an­bot,52) also als Erdbewohnerin, und dass sie auf Kriegsfuss mit der Krank­heit stand: «Ich stehe auf Deiner Seite», sagte die Analytikerin.53) Im Ro­man wird der Patientin gesagt: «Ich habe nie mein wahres Wesen verbor­gen, aber manchmal vergisst du, dass ich ein Repräsentant dieser gegen­wärtigen Welt bin, immer gewesen bin und mit dir darum kämpfe.» Und weiter heisst es: Die Therapeutin «schnaubte ihre Nase, als ob sie zeigen wollte, was für ein typisches Mitglied dieser Welt sie war»54).

Ähnliches vermittelt die mütterliche Bezugsperson dem Säugling: dass diese Welt eine gute Sache ist, dass der Neuankömmling bestens zu dieser Welt passt und bereits eine Menge Freude bereitet.

In beiden Fällen geht es um Vertrauen, beim Säugling um die Ge­winnung des Urvertrauens,55) bei der Person, die als schizophren gilt, um den Erwerb des Vertrauens in die therapierende Person, die ihr vermittelt, dass beide auf dieser Welt ihren Platz haben. Green schreibt, die Psycho­therpeutin sagte der Patientin: «Du musst erst die Welt annehmen, du musst sie in gutem Glauben annehmen und dich ihr ganz verpflichten … auf mein Wort hin, wenn es nicht anders geht.»56) Und Greenberg berich­tet, «Fromm-Reichmann pflegte zu sagen, dass der Sprung vom Krank­sein zum Gesundsein ein Glaubensakt sei». Einmal habe Fromm-Reich­mann geäussert: «Ich verlange von dir, 80 m tief in einen nassen Wasch­lappen zu springen. Ich sage dir, es ist Wasser im Bassin.»57)

Nebenbei erwähnt, ist es interessant, dass Erikson sich auf Fromm-Reichmanns Arbeit mit Menschen in psychotischen Zuständen bezog, als er daranging, das Ur-Misstrauen zu erläutern. «Hegen wir Hoffnung, die­sen Menschen mittels Psychotherapie zu helfen», schrieb Erikson, «müs­sen wir versuchen, ihnen so entgegenzutreten, dass sie Mut fassen, sich der Welt anzuvertrauen sowie Vertrauen in sich zu haben.»58)

Ähnliches wie Fromm-Reichmann und Erikson hatte vermutlich Mül­ler im Sinn, wenn er im Jahre 1984 meinte: «Der Therapeut der Schizo­phrenen muss einen ungeschriebenen Vertrag mit dem Patienten schlies­sen, der eine Langzeitverpflichtung enthält und sein eigenes Schicksal an das des Patienten bindet.»59) Fort denkt an einen Ehevertrag, wenn er Mül­lers Forderung reflektiert. Mir scheint der Bezug zur Pflege des Säuglings einleuchtender, wenn auch nur deswegen, weil die kranke Person nicht in der Lage ist, als freier Mensch einen Vertrag abzuschliessen.

Abschliessend ist festzuhalten, dass ich die Säuglingspsychiatrie aus einem meines Wissens bisher unbekannten Blickwinkel angeschaut habe, aus der Sicht der Psychotherapie der Schizophrenie. Die Verbindung zwischen diesen beiden Gebieten ist auch biographisch verankert. Serge Lebovici und Joseph Lichtenberg setzten sich z.B. in den 50er Jahren als Ärzte für die Psychotherapie der Schizophrenie ein. Das doppelte Enga­gement von Melanie Klein und Hanna Segal in dieser Hinsicht ist wohl­bekannt. Ferner beschäftigte sich Donald Winnicott mit Rosens Buch Di­rect Analysis in einer Besprechung Anfang der 50er Jahre. Weitere Bei­spiele und Verbindungen lassen sich anführen. Es wird sich erst im Laufe der weiteren Forschung zeigen, wie relevant diese Zusammenhänge sind.

Zitate aus dem Englischen wurden, sofern nicht anders angegeben, von Mitgliedern des Instituts für Psychoanalyse übersetzt.

Nachtrag 1998

Ich wüsste heute im Jahre 1998 nicht, was ich in der vorliegenden Schrift ändern sollte. Ferner stehe ich ebenso hinter jeder Aussage, wie damals im Jahre 1991. Übersehen habe ich allerdings seinerzeit Margaret Mah­lers Tätigkeit als Therapeutin und Forscherin der Kindheitspsychosen, die intensiv auf psychoanalytischer Basis in der zweiten Hälfte der 40er Jah­re anfing60) und nach und nach dazu führte, sich voll der Erforschung der normalen Entwicklung zu widmen. Mahler distanzierte sich aber nicht von ihrer früheren Arbeit und behielt die Psychoseforschung im Blick. Sie schrieb dazu in der Vermittlung von Stepansky: «Die Psychosefor­schungen waren für mich immer die Grundlage, um mehr über die Entste­hung der Identität und eines Gefühles vom Selbst eines durchschnittlichen Kindes zu erfahren.»61) Den Übergang von der Erforschung psychopatho­logischer zu normalen Entwicklungen in der Kindheit beschrieb sie:

[Eine] Pilotstudie zum Vergleich schwer gestörter Säuglinge und ihrer Mütter mit normalen Säuglingen und ihren Müttern [kam] am Masters Kinderzentrum 1962 … [zustande]. Sie kenn­zeichnet den Anfang meines Übergangs von der Psychosefor­schung zur Erforschung der normalen Entwicklung.62)

Mahler wusste diese Chance zu schätzen:

Mit diesem Projekt fing ich an, mich systematisch mit der Hauptfrage, die mich seit je beschäftigt hatte, auseinanderzu­setzen: welche Schritte führen den normalen Säugling aus dem Dämmerzustand der Symbiose zur Loslösung von der Mutter und wie erreicht er das Gefühl, eine Einheit zu sein und das Ge­fühl einer Identität? 63)

Eine von Mahlers Mitarbeiterinnen bei der Behandlung von psycho­tischen Kindern machte bei diesem Wechsel in der Schwerpunktsetzung in der Kinderforschung mit und wurde selbst eine anerkannte Fachkraft in der Entwicklungspsychologie. Ich denke an Anni Bergman, die als Mit­autorin des grossen Werks über die Herausbildung der menschlichen Psy­che gewirkt hat.64)

Übrigens unterstreicht Stepansky 65) bei seiner Einschätzung von Mah­lers Arbeit im Rahmen der Psychoseforschung in der Kindheit und der Analyse der normalen Entwicklung die Tatsache, dass sie nicht nur Kin­derpsychiaterin und Kinderpsychoanalytikerin, sondern auch Kinderärztin war, und zwar eine, die sich auch in der Forschung betätigte. Insofern bestand eine enge berufliche Verwandtschaft mit Donald Winnicott, der auch zugleich Psychoanalytiker und Kinderarzt war.

Nina Farhi hat neulich sogar ein weiteres Zeichen von Verwandt­schaft zwischen Mahler und Winnicott erwähnt: Sie schreibt: Winnicott «meinte, er habe am meisten über die Entwicklungspsychologie durch seine analytische Arbeit mit erwachsenen, psychotischen Patientinnen und Patienten gelernt.»66)

Auch habe ich inzwischen gelernt, dass Alberta Szalita auf die Vor­stellung einer Psychointegration als Leitlinie in der Entwicklungs­psychologie stiess, während sie mit psychotischen Patientinnen und Patienten in Chestnut Lodge psychotherapeutisch arbeitete. Sie forschte mit Fromm- Reichmann zwischen 1949 und 1953.67) Damals beschäftigte sie sich sehr intensiv mit dem Begriff der Regression und mit psychischen Zuständen, die ihr so vorkamen, als wären sie Erscheinungsformen einer Psyche mit verschiedenen, unabhängig von einander existierenden Ichanteilen. Mit Psychointegration will sie auf «die konzentrierte Wirkung der Beziehung der Therapeutin auf den Patienten» hinweisen, wobei sie von der Vermu­tung ausgeht, dass diese Interaktionen neurologische Veränderungen im Gehirn bewirken.68)

   [ + ]

1. Greenberg, zitiert in McAfee (1989, S. 526).
2. Green (1964, S. 236).
3. Brazelton und Cramer (1990, S. 113).
4. Elrod (1990).
5. Paul Federn (1943, S. 147).
6. (S. 147).
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8. Schwing (1940, S. 33).
9. Marguerite Séchehaye (1947).
10. Fromm-Reichmann (1950, S. xii).
11. Fromm-Reichmann (1948, S. 164).
12. Ann-Louise Silver (1989).
13. Silver und Pollianne Freuer (1989, S. 29).
14. (S. 30; vergleiche McAfee, 1989, S. 515–516).
15. Fromm-Reichmann (1940, S. 353).
16. McAfee (1989, S. 519).
17. Rosen (1953, S. 97).
18. (S. 99).
19. (S. 101–102).
20. (S. 102-103).
21. Freud (1915, S. 293).
22. Gaetano Benedetti (1987, S. 299).
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24. Lyman Wynne, Irving Ryckoff, Juliana Day und Stanley Hirsch (1958).
25. Weinshel (1990, S. 280; siehe auch 1983, S. 79–80).
26. Perrez (1986, S. 69).
27. (S. 69).
28. (S. 69).
29. Tress und Reister (1990, S. 191).
30. Cécile Ernst (1990).
31. Benedetti (1987, S. 300).
32. E. Werner und R. Smith (1982).
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43. Brazelton und Cramer (1990, S. 119).
44. (S. 200).
45. Emde (1990, S. 908–909).
46. Stern (1985, S. 277). Siehe ferner Scott Dowling (1990), Dowling und Arnold Rothstein (1989), Emde und Helen Buchsbaum (1989), Martin Leichtman (1990), Zenos Linnell (1990), Wendy Olesker (1990), Martin Willick (1990), Elrod (1992).
47. Müller (1976, S. 289).
48. (S. 297).
49. (S. 297).
50. Green (1964, S. 223).
51. McAfee (1989, S. 529).
52. (S. 520).
53. (S. 518).
54. Green (1964, S. 222).
55. Erik Erikson (1950, S. 62–75).
56. Green (1964, S. 229).
57. McAfee (1989, S. 530).
58. Erikson (1950, S. 63).
59. Müller, zitiert in John Fort (1989, S. 263).
60. Paul Stepansky (1988a, S. 113; 1988b, S. 124–125).
61. (S. 145; 1988a, S. 137).
62. S. 137, 1988b, 145; siehe dazu S. 136–139, 142–143; 1988a, S. 127–129, 133–134; 1988c, S. xxix; 1988d, S. 25–26).
63. (1988b, S. 145, 147; siehe dazu S. 144; 1988a, S. 135–136).
64. Margaret Mahler, Fred Pine und Anni Bergman (1975).
65. Stepansky (1988c, S. xxix–xxx; 1988d, S. 26).
66. Farhi (1997). Die folgende Stelle in einem Werk von Winnicott (1988) über die menschliche Natur scheint Farhis Mitteilung zu bestätigen:
In published accounts of psycho-analytic theory, which was based at first on the study of neurosis in adults, it would often seem as if life starts for the infant with the first feed. This is most certainly not true and any study is welcome which throws light on the nature of the infant at the time of the first feed, and also at the time of being born. It is not necessary for every­thing to be known all at once. The question is: what is the best approach to the study of this subject? The obvious answer is: a direct observation of infants. There are very big difficulties here, however, since it is not possib­le to observe an infant except in the sense of looking at the body and watching behaviour. Probably the most convincing study of the needs of very early infancy comes form the observations on analytic patients who have regressed in the course of psycho-analytic treatment. In regard to my own experience, that which has taught me most has been the observation of steady regression followed by progression in borderline cases, that is to say in individuals who must reach to illness of psychotic type in themselves in the course of treatment. The more severely ill patients, those who have broken down into regressive types of illness apart altogether from psycho-therapy, are not so helpful in this work; but from the work of Rosen it is possible to see that a direct application of the principles that have been found to work in the treatment of less ill persons can produce results with even degenerated mental hospital patients. Even if Rosen’s results were not lasting they would be sufficient to prove that the study of psychosis is the same as the study of the very early psychological history of the developing individual.
If this is put the other way round, it is the study of the early stage of in­dividual emotional development that can provide the clue to mental health in respect of freedom from psychosis. There is therefore no more import­ant study than that of the individual at the beginning intimately involved with the environment. Here meet the several disciplines of general scien­tific enquiry, of psychiatric and psychotherapeutic diagnosis and manage­ment, and also of philosophy, to which we owe the courage to proceed step by step towards a better understanding of human nature (S. 150–151).
Wenn ich Winnicott in diesem Werk richtig verstehe, hat er seine Begriffe vom wahren Selbst und vom falschen Selbst im Zusammenhang mit seiner analytischen Ar­beit mit psychotischen Menschen herausgearbeitet. Ich beziehe mich auf die folgende Stelle:
I will now study … the state that arises either when the mother is unable to meet the infant’s desires in a sufficiently sensitive manner or when the infant is too disturbed (because of earlier experiences) to surrender to the instinctual urge.
In the matter of practical management the infant who fails to make con­tact with external reality does not usually die. By the persistence of those in care the infant becomes seduced into feeding and living, although the basis for living is feeble or absent. In terms of psychological theory the failure at this point exaggerates instead of healing a split in the person of the infant. Instead of the relationship with external reality softened by the temporary use of an illusory state of omnipotence there develop two sepa­rate kinds of object relationship, and these two can be so unrelated as to constitute a serious illness which must eventually show in clinical schizo­phrenia. On the one hand there is the infant’s private life in which relation­ships are based on the infant’s capacity to create rather than on the mem­ory of contacts, and on the other hand there is a false self which develops on a compliance basis and is related in a passive way to the demands of external reality. It is very easy to be deceived and to see a baby responding to skillful feeding, and to fail to notice that this infant who takes in an en­tirely passive way has never created the world, and has no capacity for ex­ternal relationships, and has no future as an individual. The exploitation of this compliant false self cannot lead to a good result. The true self can only show as a refusal to feed. The infant stays alive and it is surprising how satisfied doctors can be with the result. The false self becomes organised to keep the world at bay, and there is another and true self hidden away and therefore protected. This true self is in a constant state of what might be called internal relatedness. Clinically, evidence of the internal life of the hidden self may show in rocking movements and other signs of very primi­tive life …
[An alternative version to some of the foregoing was found separately typed with a note that it should be added at this point. It reads:]
«When there is a certain degree of failure of adaptation, or a chaotic ad­aptation, the infant develops two types of relationship. One type is a silent secret relationship to an essentially personal and private inner world of subjective phenomena, and it is only this relationship that seems real. The other is from a false self to a dimly perceived external or implanted envi­ronment. The first contains the spontaneity and the richness, and the sec­ond is a relationship of compliance kept up for gaining time till perhaps the first may some day come into its own. It is surprisingly easy, clinically, to miss the unreality of the compliance half of a schizophrenic child’s tech­nique for living.
The trouble is that the impulses and the spontaneity and the feelings that seem real are all bound up in a relationship that is (in extreme degree) in­communicable. On the other hand, the other half of the split personality, the compliant false self, is plain for all the world to see, and easy to man­age» (S. 107–108, 109).
67. Amnon Issacharoff (1997, S. 624, 631).
68. (S. 631).

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