Ins Sichere willst du dich betten!
Ich liebe mir inneren Streit:
Denn wenn wir die Zweifel nicht hätten,
Wo wäre denn frohe Gewissheit?
Goethe, Zahme Xenien, I

I.

In der nächsten halben Stunde werde ich versuchen, eine Be­ziehung zwischen zwei Gebieten der Psychiatrie herzustellen, die auf den er­sten Blick anscheinend nichts miteinander zu tun haben, zwi­schen der De­mokrati­schen Psychiatrie und der Säuglingspsychiatrie. Dabei komme ich auch auf die psycho­ana­lyti­sche Psychotherapie der Schizophrenie zu sprechen, in der die Säuglingspsychiatrie, so wie wir sie heute verstehen, meiner Meinung nach eine ihrer Wur­zeln hat; in dieser Hinsicht scheint es mir nicht verwunderlich, dass zwei Kollegen, die wir heute durch ihr Interesse für die gegenwärtige Säuglingspsychiatrie kennen, in den 50er Jahren an der Psychothe­rapie der Schizophrenie beteiligt waren, Serge Lebo­vici (1960) in Frank­reich und Joseph Lichten­berg (1991) in den USA.

Als sich in den 60er Jahren die Demokratische Psychiatrie zu ei­ner eigenen Form des Umgangs mit psychisch gestörten Menschen entwickelte, existierte die Säuglingspsychiatrie als solche noch gar nicht. Dieses Gebiet der Psychiatrie nahm erst in den 70er Jahren Gestalt an, und der Erste Weltkongress für Säuglingspsychiatrie und ihre Hilfsverfahren fand 1981 in Estoril statt. Soviel ich weiss, tru­gen die Vor­kämpfer der Demokratischen Psychiatrie nichts zur Ent­stehung der Säuglingspsychiatrie bei. Sollten sie es dennoch ge­tan haben, würde es mich freu­en, dies zu hören.

Die Vorkämpfer der Demo­kratischen Psychiatrie arbeiteten nicht auf Säuglings­stationen mit ge­störten Kleinkindern und ihren be­sorgten El­tern; auch beob­achteten sie nicht Babies oder Mütter und ihre Kinder im Interesse dieser oder jener Forschung. Die Vorkämp­fer der Demokratischen Psychiatrie hatten es in veralte­ten psychiatri­schen Kliniken vorwiegend mit Erwachsenen zu tun, die von den Behörden und dem Grossteil der Bevölkerung als gei­steskrank und vor allem der Verwahrung bedürftig angesehen wur­den. Das wissen­schaftliche Interesse, das Verhalten dieser Men­schen zu beobachten, war, falls überhaupt vorhanden, gering – ich kann mir z.B. keine einem heutigen Babybeobachter vergleichbare Person in Anton Tschechows (1892) «Krankenzimmer Nr. 6» vorstellen, in jener Er­zählung von desolaten Zuständen in einem Asyl im osteuropäischen Raum, die vielleicht ei­ne russische Überspitzung der Situation dar­stellt, die in Italien in den 60er Jahren exi­stierte. Kurz: Eine wissen­schaftliche Auseinanderset­zung mit dem «Irrsinn» innerhalb und aus­serhalb der Anstalt gab es da­mals prak­tisch nicht, als die Vorkämp­fer der Psychiatrie, die spä­ter Demokratische Psychiatrie ge­nannt wurde, ihre Arbeit in psychiat­ri­schen Einrichtungen aufnah­men.

Die Vorkämpfer der Demokratischen Psychiatrie befassten sich mit der medizinischen Soziologie und der Psycho­logie grosser Gruppen und mit der Politik der Ausschliessung von Psychischkran­ken. Ihr vor­ran­giges Interesse galt nicht dem sorgfälti­gen Studium der Auswir­kun­gen eines langen Anstaltsaufenthalts auf einzelne Pati­enten, sie wollten mit den Umständen aufräu­men, die sie an ihren je­weili­gen Arbeitsplätzen vorfanden. Handeln stand auf der Tagesord­nung, die Reflexion konnte warten. Es ging nicht darum, die Welt des Aus­schlusses von Psychiatriepatienten neu zu interpretieren, sondern sie zu verän­dern.

Ja, die Anspielung auf Karl Marx (1844–1847) ist beabsich­tigt, denn soviel ich weiss, verstanden sich die meisten Vorkämpfer der Demokrati­schen Psychiatrie entweder als Vertreter der «Neuen Linken», oder sie waren in der «Alten Linken» organisiert. Ich hatte nie den Ein­druck, dass sie der sowjetischen Psychiatrie anhingen – offensicht­lich diente ihnen die in den realso­zialistischen Staaten praktizierte Psychiatrie nicht als Modell. Die ersten Vertreter der Demo­krati­schen Psychiatrie betonten die Notwendigkeit, die psych­iatrischen Anstalten, die die Patienten iso­lierten und psychisches Elend förder­ten, zu beseitigen. Sie negierten die Institution und meinten, das An­liegen von Marx am besten von einer Art post-per­ma­nenter Revo­lution her zu erfassen.

Die Demokratische Psychiatrie entwickelte sich nicht nur als eine Form der antiin­stitutio­nellen Ideologie, sondern sie negierte auch viele der seit Mitte des letzten Jahrhunderts von der westeuro­päischen Psychiatrie erbrachten Leistungen. Inwiefern das auch die ita­lienische Psychiatrie ab 1850 betrifft, weiss ich nicht. Fest steht aber, dass in vielen Schriften der Demokratischen Psychia­trie Perso­nen wie Wilhelm Griesinger, August Forel, Eugen Bleuler, Emil Kraepelin, Karl Jaspers, Ernst Kretschmer, Kurt Schneider und Manfred Bleu­ler nicht für relevant genug gehalten wurden, um sie einge­hend zu stu­dieren. Andererseits lieferten Philippe Pinel und John Conolly für Agostino Pirella (1976; und Domenico Casagrande, 1973) Modelle der Behandlung Geistes­kran­ker, und Lud­wig Bins­wangers Versuche, den einzelnen Patien­ten zu verstehen, stiessen auf spezielles Interesse bei Franco Ba­sag­lia. Basaglia scheint inso­fern eine Ausnahme gewesen zu sein, als seine frühen Publikationen zeigen, dass er sich in der Psychia­trie deutschsprachiger Länder im 20. Jahrhundert sehr gut aus­kannte. Kein Wunder, dass er auf der Teilnehmerliste eines während des Zweiten Internationalen Kongres­ses für Psychiatrie in Zürich im September 1957 abgehaltenen Sym­posiums aufgeführt wird, an dem es um das paranoide Syndrom aus anthropologischer Sicht ging. (Christian Müller, 1958; siehe dazu Franco Basaglia, 1953; 1954a; 1954b; 1955; 1956a, 1956b; 1957a; 1957b; 1964; 1965; 1966a; 1966b; 1966c; 1967; 1968).

Die führenden Vertreter der Demokratischen Psychiatrie ver­fochten in den ersten Jah­ren bei ihrem Versuch, den geächteten Psychiatriepa­tienten Gerech­tigkeit widerfahren zu lassen, nicht nur antipsychiatrische und anti­institutio­nelle Massnahmen, sie hegten auch einen Groll gegen die Psychoanalyse Freuds. Viele von ihnen hielten anscheinend die Psy­choanalyse für eine Psychologie der herr­schenden Elite des Establish­ment. Hatten doch Psychoanalytiker in Italien mehr als ein­mal gezeigt, dass sie notfalls bereit wa­ren, mit den Behörden ge­meinsame Sache zu machen, wenn es gegen die Rechte der Patienten zugunsten der Vorschriften des Staates oder der Interessen der Ärz­teschaft ging. Die Analytische Psychologie C. G. Jungs schien kaum zu zählen, obwohl Jung viel intensiver als Freud mit schwer Gei­stesgestörten gearbeitet hatte.

Aus der Ferne gesehen lag die Bewe­gung der Demokrati­schen Psychiatrie im Konflikt mit den Ansichten akademischer und klinischer Psychiater über psychi­sche Krankheit und psychische Ge­sundheit. Sie widersprach auch vielen psychiatrischen Behandlungs­me­thoden. Darüber hinaus konnte sie weder mit der Persönlichkeits­theorie noch der Theorie der Be­handlung etwas an­fangen, die die Vertreter der Tiefenpsychologie, speziell der Psychoanalyse, anbo­ten.

II.

Nicht dass die in der Demokratischen Psychiatrie Tätigen keine Vorstellungen von der Möglichkeit menschlicher Entwicklung hat­ten! Sie konnten sehr wohl vorher stig­matisierte, geächtete und als «unheilbare Geistekranke» abgestem­pelte Personen als erwach­sene Menschen in das Leben ihrer Gemeinde zurückkehren sehen. Aller­dings fand ihrer Meinung nach bei der Entwicklung von der ge­schlossenen Klinik zur of­fenen Betreuung keine Metamorphose des Individuums statt; entscheidend war die kollektive Bewegung weg von der Existenz der psychiatrischen An­stalt, wobei sie hofften, dass mit der Zer­störung der re­pressiven psychiatrischen Anstalt und der Aufhebung aller dieser Institution förderlichen Massnahmen, Sozial­arbei­ter im weiteren Sinne eine Chance erhalten würden, den Opfern von Etikettierung, Stigmatisie­rung, Ausschluss usw. zu einem Platz an der Sonne zu verhelfen.

Solange sich die Demokratische Psychiatrie bis etwa 1980 in erster Linie um soziale, psychiatrische und politische Angelegenhei­ten kümmer­te, für men­schlichere Behandlungsstrukturen und neue Ge­setze auf nationaler Ebene kämpfte, solange konnte sie, erfreut über die Be­achtung, die sie in verschiedenen Gremien fand und dankbar für die Anerken­nung durch die Politiker in Rom, es sich leisten, darüber hinwegzu­sehen, was sie in ihrem «Grossen Sprung» geop­fert hatte.

In den 80er Jahren wehte ein neuer Wind. Hat­ten die Pioniere der Demokratischen Psychiatrie ohne es zu merken auf einem Vul­kan getanzt und nicht realisiert, dass die Vergangen­heit sie vielleicht einholen würde? Hat­ten sie womöglich das Kind mit dem Bade aus­geschüttet?

Es wurde immer offensichtlicher, dass Handeln ohne solide Theorie, wohlwollender Umgang ohne die Beherrschung von Be­hand­lungstechniken, Arbeit in der Psychiatrie ohne entsprechende Aus­- und Weiterbildung, ja, dass Reden über die Demokratische Psychiatrie ohne fundier­tes Wissen über die Geschichte des Konzepts der Demokratie und über die Bemühungen von Menschen in der Vergangenheit, demokratische Einrichtungen zu etablieren, dass dies alles mit der Zeit die Bewegung insgesamt behinderte.

Die Demokratische Psychiatrie wurde aus der einfachen Ne­gation des Gegebenen geboren, aber um überleben zu können, musste sie auch fähig werden, ihre erste und entscheidende Negation zu negieren. Das Nieder­reissen der Mau­ern, die psychisch kranke in der Isolation gehalten hatten, war das eine, zu verstehen, warum Menschen hinter psychischen Mauern weiterlebten, nachdem die äusseren Mauern der Anstalt ge­fallen waren, war das andere. Um dieser Frage nachge­hen zu kön­nen, brauchte es Psychologie, Tiefen­psychologie, z.B. die in Bologna praktizierte Psychoanalyse Pier Francesco Gallis und sei­ner Mitstreiter in Zusammenarbeit mit Bert­hold Rothschild (1992) aus Zürich, oder die Konkrete Psychologie von Paolo Tranchina in Flo­renz!

III.

Viele könnten jetzt hier den Schluss ziehen, ich wolle die Psy­choana­lyse verkaufen. Die Demokratische Psychiatrie sollte eine Kehrtwendung vollziehen und ein­gestehen, dass sie in der Vergan­genheit Fehler gemacht habe. Nein, es geht nicht darum, Irrtümer zu korrigieren, sondern sich vielmehr angesichts neuer Probleme näher an­zu­schauen, was andere Personen bereits auf dem Gebiet der Psychiatrie ge­tan haben im Bestreben, dem Patienten zu dienen und ihn zu verste­hen. Für mich ist dabei die relevanteste Arbeit mit ein­zelnen psychisch gestör­ten Personen innerhalb oder ausserhalb der psychiatrischen Klinik allerdings auf psychoanalytischer Basis gelei­stet worden, wenn ich auch von Be­handlungen weiss, die unter der Leitung von Domenico Casagrande in Venedig auf nicht psychoana­lytischer Grundlage durchgeführt wurden und deren Ansatz dennoch völlig überzeugte.

An welche Art von Psychoanalyse und welche Tradition in­nerhalb der Psychoanalyse denke ich nun, wenn ich sage, dass ich es nötig finde, die Psychoanalyse in das Denken und die Behandlungs­methoden der Mitarbeiter der Demokratischen Psychiatrie einzube­ziehen? Sicher gehört dazu Paul Federn, ein Psychoanalytiker, der erstmals 1905 psychotische Pati­enten be­handelte (siehe Norman Elrod, 1990). Wenn ich Federn lese, kommt es mir vor, als sei er ein Zeitgenosse und aktives Mit­glied der Demo­kratischen Psychiatrie (siehe dazu Elrod, 1987). Er betonte wiederholt, die psychotischen Pa­tienten seien zwar behindert, aber nicht prinzipiell unfähig und auch nicht abgeneigt, mit einem Mitmenschen Kontakt aufzunehmen und zu pfle­gen, der ihnen aufrichtig, freundlich und verständ­nisvoll entgegentritt. Auch chronisch schizophrene Patientin­nen und Patien­ten zeigen sich fähig und willig, sich «in vernünftiger Weise» (Paul Federn, 1943, S. 147) mit ihren Problemen zu befas­sen. Eine der Voraussetzungen dafür ist, schrieb Federn, dass die Person, die hel­fen will, die Welt, in der die psychisch kranke Per­son lebt, annimmt; indem die als nicht-krank geltende Person diese Welt ken­nenlernt, kann sie erfahren, was die oft verzerrte Aus­drucksweise bedeutet und wie «wohl-moti­viert» die Handlungen und Reaktionen des Kran­ken sind (S. 147).

Federn machte sich Gedanken über die Genese der Gemüts- und Geisteskrankheiten, über die möglichen Ursachen dieser Störun­gen. Was führt dazu, gemüts- und/oder geisteskrank zu wer­den, fragte er sich? Eine seiner Antworten lautete, so entnehme ich seinen Texten, die entscheidenden Ursachen der psychotischen Er­krankung sind organischer Art, und die Psychosen können nur auf somati­schem Weg geheilt werden, «freilich bei gleichzeitiger psychi­scher Behandlung» (Heinrich Meng, 1956, S. 342).

Eine andere Antwort Federns auf die Frage nach der Ursache des psychischen Leidens, das wir Schizophrenie nennen, entsprang hingegen der Feststellung, die Geisteskranken benehmen sich oft so, als hätten sie nie ausreichend in einer Dyade oder in Beziehungen gelebt, in denen sie die Hingabebereitschaft ihres Gegenübers erfah­ren konnten. Sie bekamen zwar Milch, aber keinen Honig. Die Per­son oder Personen, die sie als Mutter kennenlernten, taten in der Re­gel das, was die Gesellschaft von ihnen erwartete, aber es fehlte ih­nen das gewisse Etwas, das Federns Mitarbeiterin Gertrud Schwing die «Mütterlichkeit» nannte. Wie Schwing schrieb: «Alle unsere Kranken haben die ‹mütterliche Mutter› entbehrt» (Gertrud Schwing, 1940, S. 33).

In der Zeit, in der Schwing dies mitteilte – in den 30er Jah­ren –, machte eine andere Psychoanalytikerin in Genf sehr ähnliche Erfahrungen mit einer schizophrenen Patientin. Ich meine Mme. Séchehaye und ihre Patientin Renée und denke an die psychothera­peutische Methode, die Séchehaye entwickelte, um ihre Mütterlich­keit im Um­gang mit Renée in adäquater Form einzubringen, die symbolische Verwirklichung (Marguerite Séchehaye, 1947).

Noch eine Frau suchte damals einen psychoanalytischen Zu­gang zum als schizophren diagnostizierten Kranken. Frieda Fromm-Reichmann in Chestnut Lodge, USA, nahm wie Federn und Schwing an, dass schwere Störungen in der Zweierbeziehung des kleinen Kindes mit der Mutter nachhaltig ungünstige Auswirkungen auf die Entwicklung hatten. So verstand sie ihre in sich zurückgezogene Pa­tientin, die anscheinend nichts an sich herankommen liess, als eine Person, die zwar durch die radikale Vermeidung eines offenen Aus­tausches mit ihren Mitmenschen unzählige Chancen, sich zu entwik­keln, verpasste, aber dadurch die Gefahr vermied, «wieder einmal abgelehnt» zu werden, so wie sie dies oft in der frühen Kindheit er­fahren hatte (Frieda Fromm-Reichmann, 1950, S. xii). «Wohl-moti­viert» war also dieses Verhalten, das «eine schwere zwischen­menschliche Schwierigkeit» offenbarte und nicht durch irgendein Pro­gramm in den Genen der Patientin erklärt werden musste. Die Patientin wollte mit den ihr zur Verfügung stehenden Mitteln noch Schlimmeres im zwi­schenmenschlichen Bereich verhindern, z.B. Wutausbrüche gegen als bedrohlich erlebte Personen.

In der Fachliteratur finden wir die Annahme, dass Fromm-Reichmann ihre schizophrenen Patientinnen und Patienten als Pro­dukte einer «schizophrenogenen Mutter» ansah. Das stimmt, wenn wir die Arbeit dieser Frau undifferenziert vermitteln. Sie schrieb z.B. tatsächlich im Jahre 1948 von der «schizophrenogenen Mutter» (Fromm-Reichmann, 1948, S. 193). Auch erfahre ich aus einem Werk über Fromm-Reichmann (Ann-Louise S. Silver, 1989), dass sie sich Mitte der 40er Jahre Gedanken über mögliche krankma­chende Einflüsse der Mutter auf das kleine Kind machte.

Soweit ich sehe, hatte allerdings Fromm-Reichmann keines­falls ein dogmatisch festgelegtes Bild von den Müttern, deren Kinder später als schizophren diagnostiziert werden. Ihre Ansicht entsprach zum Teil der von Schwing, und in diesem Geist schrieb Fromm-Reichmann (1940):

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die psy­chologische und soziale Rolle der Mutter in der Fa­milie nicht fixiert, sondern je nach der historischen Periode, dem Lande und dem Kulturkreis verschieden ist. Wir wissen noch nicht, wie weit die Haltung der Mutter biologisch bestimmt ist und wie weit sie dem Einfluss der Kultur unterliegt. Unsere Vorschläge für eine ideale und wünschenswerte mütterliche Haltung sind daher ihrerseits auch nicht spezifisch für die Haltung der Mutter an sich. Sie sind vielmehr Vor­schläge für ein mütterliches Prinzip. Dieses Prinzip sollte jede Art elterlichen Dominierens ersetzen und den Kindern jene Sicherheit und Liebe geben, die die grundlegende psychische Voraussetzung für ihr nor­males Wachstum und ihre spätere Entwicklung zur Freiheit und Unabhängigkeit ist. Das sollte die ideale elterliche Einstellung sein, ob nun der Vater oder die Mutter in den betreffenden Kulturen mehr gilt (S. 353).

IV.

Über 40 Jahre sind vergangen, seit Fromm-Reichmann von der schizophrenogenen Mutter sprach und schrieb. Vielen ihrer Schlussfolgerungen scheint eine genügende empirische Evidenz zu fehlen. Ich vermute, die meisten von uns hier denken, dass sie sich ihre Aufgabe zu leicht machte und dass ihr Konzept der Schizophre­nie eine glatte Vereinfa­chung der menschlichen Situation ist, in der sie sich zusammen mit ihrer Patientin befand (siehe dazu Manfred Cierpka, 1987; Carl Ratner, 1991).

Aber war Fromm-Reichmanns Grundhaltung so verschieden beispielsweise von derjenigen Serras, Slavichs oder Marzis? Ich meine, nein. Alle diese Personen suchten oder suchen Modelle für Denk- und Handlungsstrategien, mit denen sie den Problemen be­gegnen können, die bei der Arbeit mit schwer ge­störten Psychiatrie­patienten auftauchen. Wenn viele von uns hier glauben, Fromm-Reich­mann tappte im Dunkeln mit ihren Überlegungen über die schi­zo­phrenogene Mutter, so denken andererseits viele Fachleute in und ausserhalb von Italien, die Demokratische Psychiatrie habe auf Sand gebaut mit ihren An­nahmen über die Natur und die Behandlung psychischer Krankheit, ja, sie sei sogar eine Gefahr für die Gesund­heit des Volkes (siehe dazu Roland Kuhn, 1979). Vielleicht sind beide Gruppen, diejenige, die wie Fromm-Reichmann der psy­cho­analytischen Psychotherapie der Schi­zophrenie verpflichtet ist, und die andere, die die grosse Mehrheit der Mitglieder der Demokrati­schen Psychiatrie in Italien umfasst, gleichermassen Opfer von Illu­sionen und zu grosser Vereinfachung beim Bemühen, kaum ver­ständliche Phänomene zu erklären.

V.

Und hier tritt, denke ich, die Säuglingspsychiatrie auf den Plan. Ich meine na­türlich die Säuglingspsychiatrie, die entscheidend von der Psychoanalyse beeinflusst wird. Wie einige hier viel­leicht wissen, ist die von Psycho­analytikern praktizierte Säuglings­psychia­trie ein recht anspruchsvolles Unternehmen. Zum Beispiel sind zwei dieser Psychoanalytiker, Daniel Stern und Robert Emde, sowohl in Psychoanalyse als auch in Entwicklungs­psychologie und Psycholin­guistik gut ausgebildet. Lew Wygotski, der sowjetische Psychologe, der einige Jahre der Russischen Psycho­analytischen Vereinigung an­gehörte, ist für sie kein Unbekannter. Ferner sind sie nicht nur mit den meisten modernen Methoden der Säuglingsbeob­achtung vertraut, sondern auch mit den Repräsentan­zen und Vorstellungen, die sich vom Baby in den Köpfen von Mutter, Vater, Bruder und Schwe­ster bilden, ganz zu schweigen von den Bildern von Säuglingen, wie sie Sigmund und Anna Freud, Melanie Klein, Donald W. Winnicott und Margaret Mahler für ihre Mitarbeiter und Leser darstellten. Die For­schung hat ergeben, dass der wirkliche Säugling nicht mit dem Säug­ling ver­wechselt werden darf, den z.B. Sigmund Freud beschrieb.

Und wie sieht der wirkliche Säugling aus? Nun, zunächst ist es der Säugling der Videokameras, der Tonbandgeräte und ande­rer technischer Apparate. Dieser Säugling scheint eine andere Art Kind zu sein, als das, welches uns durch die alten psychoanalyti­schen Überlegungen über das Kleinkind vertraut ist. Ich auf alle Fälle finde in den jüngsten Forschungsberichten keinen Anhaltspunkt für die Existenz einer «undifferenzierten Matrix» bei diesem Kleinkind; und von der Libido als Stosskraft für das gesamte Wachstum, als Motor für die Entwicklung in den ent­scheidenden Phasen der Kindheit und Adoleszenz, höre ich auch nichts. Kurzum: Autismus, primärer Narzissmus und halluzinatori­sches Erleben im Säuglingsalter sind meines Wissens in den psycho­analyti­schen Kreisen, die sich mit der Säuglingspsychiatrie beschäf­tigen, keine gültigen Begriffe mehr.

Wir haben in der Psychoanalyse eingesehen, dass Phantasie, Einfühlung und Introspektion im Dienste konstruktiven und rekon­struierenden Theoretisierens nicht ausreichen, um Kinder im vor­sprachlichen Alter adäquat zu verstehen. Neue Beobachtungstechni­ken sind im Zusammenhang mit der Verhaltensforschung entwickelt worden, die, wie T. Berry Brazelton und Bertrand G. Cramer (1990) schreiben, z.B. Verhaltensweisen registrieren, die «mit dem blossen Auge nicht wahrnehmbar» sind, so manche Bild-für-Bild-Analysen ei­nes Videofilms. Weiter helfen heute Geräusch-Spektrographen das Heben und Senken der Stimme darzustellen (S. 119). In Kürze:

Da Säuglinge ihren inneren Zustand weder mit Wor­ten noch durch symbolisches Spiel mitteilen kön­nen, muss ihr beobachtbares Verhalten als Ausdruck ihres subjektiven Erlebens untersucht werden. Die Beob­achtung des Verhaltens eines Babys ist deshalb für die Beurteilung von entscheidender Wichtigkeit … Video­aufzeichnungen sind hierbei ein unersetzliches Werk­zeug, dessen Nutzen durch die analytische Aus­wer­tung kürzester Bildfolgen noch erhöht wird. Beur­tei­lungsskalen … sind sowohl als quantitative Ein­schätzun­gen als auch als Interventionen von Nutzen. Eine verständliche Beschreibung der aktuellen Sym­ptome des Säuglings ist ebenfalls Bestandteil der In­terakti­onsbeurteilung, da man Funktionsstörungen (wie zum Beispiel Schlaflosigkeit und Magersucht) als Mittei­lung innerer Zustände betrachten kann (S. 200–201).

Emde, ein Schüler von René Spitz, fest verwurzelt in der medizinisch-biologischen und psychoanalytischen Tradition, scheint durch diesen Trend in der Medizin, modernste Technologie optimal für For­schungszwecke einzusetzen, nicht merklich beunruhigt zu sein. Nein, für Emde (1990, S. 908–909) ist es klar, dass sich die Psycho­analyse wie jede Wissenschaft laufend inhaltlich verändert, ohne da­bei ihre Identität als Psychoanalyse zu verlieren. Übrigens schliesst sich Stern (1985) hier Emde an. Der letzte Satz in seinem Buch Die Lebenserfahrung des Säuglings lautet: «Wie die Säuglinge sich ent­wickeln müssen, so auch unsere Theorien darüber, was sie erleben und wer sie sind» (S. 384).

Es überrascht uns heute sicher, wenn wir erfahren, wie viele Psy­choanalytikerinnen und Psychoanalytiker diesen Standpunkt ver­treten und ihre Forschungen danach ausrichten (siehe z.B. Robert N. Emde, 1983; Robert N. Emde und Helen K. Buchsbaum, 1989; Joseph Lich­tenberg, 1983; E. James Anthony, 1986; John Bowlby, 1988; 1989; Scott Dowling, 1990; Scott Dowling und Arnold Rothstein, 1989; Stanley I. Greenspan und George H. Pollock, 1989; Martin Leicht­man, 1990; Zenos M. Linnell, 1990; Wendy Olesker, 1990; Martin S. Willick, 1990; Norman Elrod, 1991; 1992).

VI.

In der psychoanalytisch geprägten Psychotherapie der Schi­zophrenie sehe ich ganz besonders Christian Müller hinter dieser Position stehen. Müller war in den 50er Jahren, als man mit dieser Form der Psychotherapie im Burghölzli begann, mit Leib und Seele dabei. In einer Schrift aus den 70er Jahren, also etwa 25 Jahre spä­ter, schildert Müller rückblickend diese Anfangszeit. Damals sah sich Müller, so schreibt er, als eine Art Glaubensritter, der mit Gleichge­sinnten auszog, den Kampf gegen die Krankheit Schizo­phrenie auf­zunehmen. Er meinte:

Jeder Schizophrene ist einer indi­viduellen psycho­the­rapeutischen Behandlung zugänglich, alle Symptome sind im Prinzip psychologisch verstehbar und damit auch reversibel. Es darf keine autistische Versandung ge­ben, wir müssen sie verhindern, und wir können es dank einer hingebungsvollen, opferbereiten Part­ner­schaft mit dem Kranken, dank unserem Wissen um die Hinter­gründe seines Andersseins (Christian Mül­ler, 1976, S. 289).

Der Müller der 70er Jahre, ja auch der der 90er Jahre, geht an das Problem Schizophrenie in verschiedener Hinsicht anders heran. Aber nach wie vor ist er um die Kranken besorgt. Er glaubt weiter an eine Zukunft, in der Termini wie «schizophrener Endzu­stand», «ausgebrannt», «versandet» und «verblödet» endgültig ver­schwunden sind (S. 297) und fordert als Psychoanalytiker, tatkräftig Therapie­formen zu entwickeln, «welche dem Schizophrenen erlau­ben, nicht nur physisch zu überleben, sondern neue Existenzweisen zu finden» (S. 297).

So wie ich Müller verstehe, meint er nicht – mit Fromm-Reichmann (1948) gesprochen –, dass die Genesung des schizo­phrenen Patienten «in der Umwandlung der schon vor der Krankheit bestehenden Persönlichkeit in eine andere Art von Per­sönlichkeit besteht.» «Neue Existenzweisen» heisst für Müller vermut­lich – und hier orientiere ich mich wiederum an Fromm-Reich­mann: «das Ziel der Behandlung [sollte] im Sinne der Bedürfnisse der schizoiden Per­sönlichkeit und nicht der nicht-schizoiden Persön­lichkeit  verstanden [werden] … auch nicht im Sinne des nicht-schi­zophrenen, konformi­stischen ‹guten Staatsbürgers›, des Psychiaters» (S. 206–207). Mit anderen Worten, die neue Existenzform sollte das widerspiegeln und bewahren, was vor der Behandlung als das Wesen des Patienten an­gesehen wurde. In Fromm-Reichmanns eigenen Worten:

Der Therapeut sollte wissen, dass seine Rolle bei der Behandlung zu Ende ist, wenn diese Menschen im­stande sind, selbst – ohne Verletzung ihrer Mit­men­schen – ihre eigenen Quellen der Befriedigung und Sicherheit zu finden, unabhängig von der Zu­stimmung ihrer Nachbarn, ihrer Familie oder der öf­fentlichen Meinung (S. 206).

Ich meine, ähnlich haben sich alle Vertreterinnen und Ver­tre­ter der Psychoanalyse, von denen heute die Rede war, geäussert. Wir sind wieder beim Bild von Milch und Honig. Das Säuglingsalter überle­ben die meisten von uns, die Milch reicht aus. Ob wir aber in dieser Zeit Honig bekommen, und wenn ja, unter welchen Bedin­gungen, hängt oft von komplizierten Vorgängen ab, die mit grosser Ambivalenz verbunden sein können. Dass der Säugling ausreichend Milch und Honig erhält, ist also, mindestens für viele in der Psycho­analyse Tätige, überhaupt keine Selbstverständlichkeit.

VII.

Wie ich es bereits 1970 am Internationalen Kongress für Psy­chotherapie in Mailand sah und wie ich es auch heute, 1992, hier in Livorno sehe, war und ist die Demokratische Psychiatrie ein kollek­tiver Versuch, so ­vielen seelisch gestörten und seelisch und sozial störenden Menschen wie möglich Milch und Honig zu geben. Um dieses gemeinsame Unternehmen in Gang zu bringen, war eine Reihe von Prämissen und Hypothesen nötig, die, wenn auch im en­gen Sinne wissenschaftlich nicht haltbar, für die Vorkämpfer der Demo­kratischen Psychiatrie einen Sinn ergaben und immer wieder durch die Patienten, die hinter den Mauern psychiatri­scher Institutio­nen lebten, bestätigt zu werden schienen.

Ich bin hier versucht, eine Parallele zu ziehen zwischen dem, was die Demokratische Psychiatrie unter der Führung Franco Basaglias erreichte und dem, was Josua gemäss der Heiligen Schrift, Josua, Kap. 6, in Jericho vollbrachte. Beide Männer handelten mit der Kraft des Glaubens, beide hatten Mitarbeiter zur Seite, die für die Aufgabe gebraucht wurden, beide waren darauf angewiesen, dass die Heimatlosen ihnen halfen und beide hatten Erfolg. «Durch den Glauben fielen die Mauern Jerichos» (Hebräer, Kap. 11, Vers 30). In beiden Fällen «[erstieg] das Volk … die Stadt», nachdem die Mauern gefallen wa­ren (Josua, Kap. 6, Vers 20).

Natürlich ist das, was die Menschen unter Josua in Jericho taten, nachdem die Mau­ern gefallen waren, in keiner Weise ver­gleichbar mit dem, was in Italien nach dem Niederreissen der Mau­ern der psychiatrischen Anstalt stattfand. Mein Punkt ist die Macht des Glaubens, im Fall von Franco Basaglia und seinen Mitarbeitern der Glaube, dass der psychiatrisch sanktionierte Ausschluss der psychisch Gestörten und psychisch und sozial Störenden aus der Gemeinschaft für sie als Menschen entwürdigend war und ist, und dass diese Personen inner­halb einer demokratischen Gemeinschaft, und nicht hinter Mauern ausserhalb des alltäglichen Lebens existie­ren sollten.

VIII.

Wir wissen, dass dieser Wunsch in verschiedenen Regio­nen Italiens, in denen die Demokratische Psychiatrie praktiziert wird, zur historischen Wirklichkeit wurde. Aber er wurde auch hi­storische Wirklichkeit in anderen Teilen der Welt, in denen die De­mokratische Psychiatrie keine Kraft war, mit der man sich aus­einanderzusetzen hatte. Tatsächlich ist es kein Ge­heimnis, dass ein guter Teil von dem, was die Demokratische Psychiatrie anstrebt, seit den 60er Jah­ren von Gruppen in der Psychiatrie realisiert wurde, die nicht im Geringsten hinter der Bewegung der Demokratischen Psychiatrie ste­hen. Es wurde in gewissem Sinn normal, das zu for­dern, wofür die Demokratische Psychiatrie kämpfte, z.B. die Gemeinde als ein um­fassen­des, hochkomplexes System zu sehen. Heutzutage sind viel­leicht ein­zelne Personen als Teile dieses Ganzen nicht glücklich in ihren Wohngruppen, die von der Stadt, dem Staat oder einem pri­va­ten Verein finanziert werden, aber sie sind weder ausge­schlossene noch geächtete Mitglieder der Gemeinde, d.h. sie nehmen an der Normali­tät der Mehrheit teil.

Aber ist dies alles, was die Demokratische Psychiatrie war und ist? Ist die einfache Teilnahme an den normalen Aktivitäten der Gesellschaft als Heilung von der Einseitigkeit des Wahns zu betrach­ten? Der wahnsinnige Mensch erschien Mitarbeitern der Demokrati­schen Psychiatrie häufig als ein Wahrheitssucher, der im Grunde in einem Meer von Zweifeln schwimmt. Sie fühlten und fühlen noch heute, wie ich hoffe, dass dieses Besorgtsein um die Wahrheit einer be­stimmten Sache und die Hoffnung, die mit dem Zweifel ver­bun­den sein kann, nicht im therapeutischen Prozess oder bei der Re­habilita­tion verlorengehen dürfen – sagte doch Cartesius: «Zweifel ist der Weisheit Anfang.»

IX.

Ja, die gängigen Konzeptionen der Normalität sollten wirk­lich hinterfragt werden (siehe dazu Arno Gruen, 1987; Wilhelm Kütemeyer, 1951; 1953; Martti Siirala, 1961). Aber um dies auf ei­ner soliden Basis tun zu können, müssen wir wissen, was heute von Experten auf dem Gebiet der Entwicklungspsychologie als normal angesehen wird. Und hier tritt wiederum die Säuglingspsychiatrie auf den Plan, diesmal be­son­ders relevant wegen der neuen Herausforde­rungen, denen die Demo­kratische Psychiatrie in den 90er Jahren be­geg­net.

Die Demokratische Psychiatrie kann ebenso wenig wie die Psychotherapie der Schi­zophrenie von gutem Glauben und humani­stischem Gedankengut allein leben und sich entwickeln. Beide müs­sen danach streben, ihre thera­peutische und pädagogische Arbeit durch wissenschaftliche Kennt­nisse und diszipliniertes Denken zu unter­mauern. Da es das Ziel bei­der Bewegungen ist, Menschen zu helfen, sie selber zu werden, sind die Mitarbeiter auf beiden Gebie­ten ver­pflichtet, so viel wie möglich darüber in Erfahrung zu brin­gen, was Werden ist. Das Werden im menschlichen Leben steht aber besonders dort im Vordergrund, wo sich Frauen und Männer, ab­sichtlich oder unabsichtlich an der Zeu­gung, Geburt und Pflege eines Kindes beteiligen. Was sich in den Köpfen der beteiligten Personen abspielt, ist zentrales Thema für die Säug­lingspsychiatrie, und viele damit zusammenhängende Fragen haben in den letzten 20 oder 30 Jahren bereits eine sorgfältige Bearbeitung erfahren. Kurz: Die De­mokrati­sche Psychiatrie kann nur an Format gewinnen, wenn sie re­zipiert, was weltweit in der Säuglingspsychiatrie geschah und ge­schieht.

X.

Gleichzeitig hat die Demokratische Psychiatrie auch der Säuglingspsychiatrie etwas zu bieten. Sie be­gann in den 60er Jahren, die Erwachsenenpsychiatrie fruchtbar zu politisieren, und sollte in den 90er Jahren in der Lage sein, die Säuglingspsychiatrie fruchtbar zu politisieren. Denn mit Sicherheit ist in der Säuglingspsychiatrie die Ten­denz stark verbreitet, menschliche Entwicklung so zu be­schrei­ben, als existierten grundsätzlich keine wirklich scharfen Ge­gensätze in un­serem Le­ben. Daniel Sterns Konzeption der zwischen­menschli­chen Welt der Kleinkinder verschleiert vielleicht eine neue, sehr subtile Form der Selbstbezogenheit, die, wenn dies zutrifft, ernsthaft in aller Offenheit diskutiert werden sollte. Ein deutlicher Schritt in diese Richtung ist die Abhandlung von Giovanni Bilancia und Giovanni Polletta (1979), die in der Nummer 56 der Fogli di Informa­zione erschienen ist. Auch der Vortrag auf unserer Tagung von Sandra Rogialli und Maria Pia Teodori (1992) will unser Augenmerk auf gewisse gesellschaftliche Probleme der Kinder und ihrer Eltern lenken.

XI.

Meine Aussage ist wirklich kurz und einfach: Die psycho­ana­lytische Psychotherapie der Schizophrenie ist heute, mindestens so­weit ich mich damit befasst habe, undenkbar ohne dass sich die The­rapeuten gründlich mit der Säuglingspsychiatrie beschäftigen. Die Demokratische Psychia­trie, die ebenfalls die Men­schen, denen sie in den ver­schiedenen Bereichen ihrer Tätigkeit be­gegnet, in ihrer Ent­wicklung fördern möchte, braucht gleichermassen die Hilfe der Säuglingspsychiatrie. Umgekehrt kann die Demokratische Psychia­trie zusammen mit be­stimmten Formen der Psychoanalyse der Säug­lingspsychiatrie die Fähigkeit vermitteln, verschiedene Arten der Normalität und Ge­sundheit zu durchschauen, die fragwür­dig, wenn nicht sogar schäd­lich für die Personen sind, die daran glauben. Die Sorge um die Kin­der braucht den Geist der Demokratischen Psychia­trie. Aber schauen wir, dass wir niemals das Kind mit dem Bade ausschütten!